Image

A pleurális folyadék elemzése

A torakocentezis (pleurális folyadék-aspiráció) indokolt az újonnan diagnosztizált pleurális effúzióval rendelkező betegek esetében, kivéve azokat a betegeket, akiknek megerősített diagnózisa van a szívelégtelenségben. A pleurális folyadék diagnosztikai aspirációja egy 21F tűvel biztonságos és kevés ellenjavallatot mutat. Kis mennyiségű pleurális effúzióval vagy szenzibilizált folyamattal a torakocenteziát ultrahang útmutatással kell elvégezni. 1-2 liter folyadék terápiás célra történő elszívása csökkenti a légszomjat. A CT-vizsgálat előtt azonban nem szabad teljes mértékben eltávolítani a folyadékot, mivel a felső részek pleurális folyadék jelenlétében készülnek.

A pleurális folyadék lehet szerozus (szalmasárga színű), vagy vérrel keveredve (seroos-vérzéses). Vérkeverés fordul elő rosszindulatú daganatok, tuberkulózis, tüdőinfarktus, trauma, jóindulatú effúzió azbesztózissal és infarktus utáni szindróma esetén. A valódi hemothoraxot (folyékony hematokrit> 50% vér hematokrit) általában trauma okozza.

A tejszerű pleurális folyadék chilothorax, pseudochylothorax vagy pleurális empyema esetén fordul elő. Az anaerob fertőzés miatti pleurális folyadék szagtalan szaga, az urinothoraxra jellemző ammónia szaga. Az élelmiszer-részecskék jelenléte a nyelőcső repedését jelzi.

Váladék vagy váladék? A diagnózist leegyszerűsítik annak megállapítása, hogy a folyadék transzudatként vagy exudatesként szolgál-e. A pleurális folyadék összes kezdeti mintájában meghatározzuk a fehérjetartalmat és megmérjük az LDH aktivitást..

A klinikai gyakorlatban 35 g / l fehérjetartalmú pleurális folyadék - váladék. Határviszonyok között a pleurális folyadék váladék, ha valamelyik fény kritérium teljesül:
• a pleurális folyadék és a szérum fehérjetartalmának aránya> 0,5;
• az LDH aktivitás aránya a pleurális folyadékban és a vérszérumban> 0,6;
• A pleurális folyadékban az LDH-szint a normája felső határának több mint 2/3-a a vérszérumban.

A fénykritériumok nagyon érzékenyek az exudatív kiürülésre. Hibák fordulhatnak elő azonban a meghatározásban főként szívelégtelenségben szenvedő, diuretikumokat szedő betegeknél, vagy két független diagnózissal, például rákos és szívelégtelenségben szenvedő betegekben..

A pleurális folyadék leukocita-összetétele

A pleurális üregből származó aspirátum celluláris összetétele függ a pleurális lézió jellegétől és a torakocentesis időtartamától a károsodás kialakulásához viszonyítva.

Az akut gyulladás (például fertőző folyamat) neutrofil pleurális folyadék képződéséhez vezet, míg a krónikus pleurális effúzióban (például rosszindulatú daganatok és tuberkulózis) a mononukleáris sejtek dominálnak. A lymphocytás effúzió tünetmentes tünetekkel járó krónikus betegségekben, például tuberkulózisban (több mint 80%) vagy rosszindulatú daganatokban található meg..

Az eozinofil (a leukociták több mint 10% -a) pleurális folyadéknak gyakran nincs diagnosztikai jelentősége, előfordulása mind jóindulatú (például a pleurális üregben levegő vagy vér, gyógyszerekre adott reakció vagy Cherge-Straus szindróma), mind rosszindulatú állapotokhoz kapcsolódik.

A pleurális folyadék pH-ja és glükózszintje

A fertőző folyamatok gyanúja esetén meg kell mérni a pleurális folyadék pH-értékét. Az összes nem gennyes mintát heparinizálják (fecskendőben a sav-bázis vér egyensúlyának vizsgálatához), a pH-értéket egy standard vérgáz-elemző készülékkel mérik. A pleurális folyadék pontos elszívása elkerülhetővé teszi a szennyeződést egy helyi érzéstelenítővel (például lidokainnal) savas környezetben, amely hamis pH-csökkenést okozhat.

A pleurális folyadék normál pH-értéke megközelítőleg 7,6 (a bikarbonátok felhalmozódása miatt a pleurális üregben). A pleurális folyadék pH-ja (1) értéke akut pancreatitis, a nyelőcső repedése és rosszindulatú daganatok (különösen adenocarcinoma) okozta effúzió esetén. Az izoenzim analízis segítségével meg lehet különböztetni a hasnyálmirigy és a nyálmirigyek amilázát..

Chylothorax vagy pseudochylothorax gyanúja esetén meg kell határozni a koleszterin és trigliceridek koncentrációját a pleurális folyadékban. Kétes diagnózissal a zavaros pleurális folyadék centrifugálása lehetővé teszi a pleurális empiema diagnosztizálását. A pleurális empiema során megfigyelhető a celluláris detritus átlátszó felülúszója és üledéke, miközben a chylous folyadék tejszerű marad. Ha a chilomikronok és trigliceridek koncentrációja> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), akkor a chilothorax diagnózisát megerősítik. A koleszterinkristályok vagy az 5,18 mmol / L (200 mg / dl) koleszterinkoncentráció mikroszkópos kimutatása diagnosztizálja az álneve.

Az adenozin-dezamináz aktivitásának megnövekedése nagyon érzékeny a tuberkulózus pleurális effúzióra, azonban specifikása korlátozott. Az enzimaktivitás szintjének mérése tehát nem tekinthető standardnak, kivéve a tuberkulózis endemikus területein végzett vizsgálatokat. Az adenozin-deamináz alacsony aktivitása a pleurális folyadékban kizárja a tuberkulózus effúzió diagnózisát.

A pleurális folyadék kreatininszintjének emelkedése (a pleurális szérum arány> 1) urinothoraxra utal. Ez az állapot egyoldalú; akkor fordul elő, amikor a vizelet a retroperitoneális térön átjut a pleurális üregbe, a vizelet normál kiáramlásának megsértése miatt..

A pleurális folyadékban és az antinukleáris antitestekben a reumatoid faktor meghatározására nincs szignifikáns jelentőségük, ellentétben a szérumindexekkel. A lupus sejtek jelenléte a pleurális folyadékban diagnosztikai szempontból szignifikáns az SLE-hez kapcsolódó pleurisz esetében.
A cerebrospinális folyadékban található b-transferrin kimutatása a pleura és a dura mater közötti fistulát jelzi.

Példák a pleurális folyadék tesztjeire

A pleurális folyadék (gennyes váladék) elemzésének eredményei:

  • Általános tanulmány:
    • Mennyiség - 100 ml;
    • Szín - sárgásfehér;
    • Az átlátszóság zavaros;
    • Fajsúly ​​- 1,026;
    • Fehérje - 35 g / l;
    • Rivalt-teszt - pozitív;
    • Szag - szagtalan.
  • Mikroszkópos vizsgálat:
    • BC - nem észlelték;
    • Különleges megjegyzések - egyetlen vörösvérsejt, neutrofil fehérvérsejt.

A pleurális folyadék (serozus váladék) elemzésének eredményei:

  • Általános tanulmány:
    • Mennyiség - 100 ml;
    • Szín - halványsárga;
    • Átlátszóság - átlátszó;
    • Fajsúly ​​- 1,020;
    • Fehérje - 22 g / l;
    • Rivalt-teszt - pozitív;
    • Szag - szagtalan.
  • Mikroszkópos vizsgálat:
    • BC - nem észlelték;
    • Különleges megjegyzések - jelentéktelen számú leukocita, egyetlen vörösvérsejt.

A mellhártya daganatos pleurális folyadékának (vérzéses váladék) elemzésének eredményei:

  • Általános tanulmány:
    • Mennyiség - 100 ml;
    • A szín vöröses;
    • Átlátszóság - átlátszó;
    • Fajsúly ​​- 1,020;
    • Fehérje - 24 g / l;
    • Rivalt-teszt - kissé pozitív;
    • Szag - szagtalan.
  • Mikroszkópos vizsgálat:
    • BC - nem észlelték;
    • Különleges megjegyzések - sok vörösvérsejt, számos atipikus mezotéliumsejt.

A pleurális tuberkulózisos pleurális folyadék (váladék) elemzésének eredményei:

  • Általános tanulmány:
    • Mennyiség - 100 ml;
    • Szín - halványsárga;
    • Átlátszóság - átlátszó;
    • Fajsúly ​​- 1,026;
    • Fehérje - 28 g / l;
    • Rivalt-teszt - pozitív;
    • Szag - szagtalan.
  • Mikroszkópos vizsgálat:
    • BK - 5-10 a látómezőben;
    • Különleges megjegyzések - mérsékelt leukociták száma (limfociták - 94%), egyetlen vörösvértestek.

A pleurális folyadék (transzduátum) elemzésének eredményei:

  • Általános tanulmány:
    • Mennyiség - 100 ml;
    • Szín - halványsárga;
    • Átlátszóság - átlátszó;
    • Fajsúly ​​- 1,010;
    • Fehérje - 14 g / l;
    • A Rivalt-teszt negatív;
    • Szag - szagtalan.
  • Mikroszkópos vizsgálat:
    • BC - nem észlelték;
    • Különleges megfigyelések - egyetlen vörösvértestek, egyetlen fehérvérsejtek.

A KÉZI FOLYADÉK VIZSGÁLATA. 17314

Az egészséges ember pleurális üregében kis mennyiségű folyadék van (kb. 2 ml), összetételében közel a nyirokhoz, ami megkönnyíti a pleurális lemezek csúszását légzés közben.

A pleurális folyadék patogenezisében nagy jelentőséggel bír a pleura levelek permeabilitásának megsértése, amelynek anatómiai szerkezete eltérő. A parti (mellületi) mellhártya 2-3-szor több nyirokrendszert tartalmaz, mint az erek, ezek felületesen helyezkednek el. A zsigeri mellhártyában inverz kapcsolatok figyelhetők meg. Gyulladás hiányában a pleurális lemezek kétoldalú (vérüreges) permeabilitása van kis molekulák - víz, kristályoidok és finoman diszpergált fehérjék esetén. A valódi oldatokat a parietális és a zsigeri mellhártya teljes felülete abszorbeálja a vérbe és a nyirokba. A finom fehérjék az erekből származnak, és a mellhártya üreget hagyják a nyirokrendszeren keresztül. A fehérjéket és kolloidokat a parietális pleura nyirokrendszerei resorbeálják. A gyulladás következtében a pleura reszorpciós készülék anatómiai és funkcionális blokádja következik be.

A pleurális effúzió jellege annak eredetétől függ. Kétféle pleurális effúzió létezik: transzudat és exudate.

A nem-gyulladásos effúziót, amely az érfalakon át verejtékező vérszérumból transzudattának vagy ún hydrothorax. Szívbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő dekompenzáció stádiumában, vesebetegségben, májcirrhosisban, táplálékdisztrófiában, eltérő etiológiájú ödéma-szindrómában.

A transzudata pleurális üregben történő felhalmozódásának oka a vérkeringés nagy vagy kicsi körének vénáinak hidrosztatikus nyomásának megnövekedése, a plazma onkotikus nyomásának csökkenése a fehérjék metabolizmusának károsodása és a fehérje vesztesége miatt a vizeletben. Gyakrabban kétoldalúan kombinálható a transzudat felhalmozódásával a hasüregben vagy a bőr alatti szövet széles körű ödémájával..

Ascites betegeknél a hydrothoraxot az ascitic folyadék áramlása a mellhártya üregébe a membrán hibáin keresztül okozza.

Az effúziót, amelynek alapja a gyulladásos folyamat, váladéknak nevezzük. A gyulladásos folyamat jellemzőitől függően a váladék lehet:

6. A vér pleurális üregében történő felhalmozódást hemothorax-ként határozzuk meg.

7. A mellkasi nyirokcsatorna sérülése vagy a nyirok kihúzódásának nehézsége a mellhártya üregben chióus folyadékot halmoz fel - chylothorax.

A pleurális punkció technikája. A pleurális üregben felhalmozódott effúzió elérése érdekében a nyolcadik interkostális térben (a IX borda felső széle mentén) pleurális punkciót (toracocentesis) hajtunk végre egy vonal mentén, amely közepén halad át a hátsó axillary és a skepularis vonalai között. A torakocentesist általában a beteg ülő helyzetében végzik, de súlyos állapotban a pleurális üreg feküdt.

A torakocentezis fontos feltétele az alapos előzetes helyi érzéstelenítés és az aszepiás szabályok szigorú betartása.

A pleurális effúzió gyűjtésére szolgáló fecskendőben tanácsos előzetesen 3-5 csepp heparint összegyűjteni, hogy megakadályozzuk az exudatív pleurális effúzióban található fibrinogén koagulációját. Ennek szükségessége annak a ténynek köszönhető, hogy a pleurális effúzió koagulációs folyamatában jelentős mennyiségű fehérjét és sejtes elemet lehet bevonni a vérrögbe, ami jelentősen csökkenti a vizsgálat információtartalmát..

A mediastinum éles eltolódásának vagy a tüdőödéma kialakulásának elkerülése érdekében nem ajánlott egyidejűleg 1-1,5 liter folyadék beszívása a pleurális üregből. A pleuralis folyadékot tiszta, száraz üveg edénybe gyűjtik, és a kapott folyadék teljes mennyiségét a laboratóriumba küldik kutatás céljából..

Így a pleurális punkciót arra használják, hogy:

1.Diagnosztikai (a pleurális folyadék jellegének meghatározása a diagnózis tisztázása érdekében).

2.Orvosi (folyadék eltávolítása az üregből és szükség esetén gyógyszerek bevezetése).

A pleurális effúzió vizsgálata lehetővé teszi annak természetének, tehát az eredetének meghatározását.

A laboratórium értékeli:

1. A pleurális folyadék fizikai (érzékszervi) tulajdonságai.

2. Kémiai (biokémiai) kutatás.

3.Mikroszkópia (citológiai vizsgálat).

4. A pleura punctate gyulladásos természetével, bakteriológiai vizsgálat.

1. Fizikai tulajdonságok. Határozza meg a folyadék jellegét, színét, átlátszóságát és fajsúlyát:

Áttetsződés - átlátszó erős, majdnem színtelen vagy sárgás folyadék.

A szérus váladék külsőleg kevéssé különbözik a transzátától, átlátszó, sárgás.

Purulens váladék - szürkésfehéres vagy zöldes-sárga.

Putrid váladék - zavaros, szürkés-zöld színű, rozsdás illattal.

Vérzéses váladék - zavaros rózsaszín (barna, sötétvörös).

A Chilei váladék tejszerűen zavaros folyadék, magas zsírtartalommal. Éter és maró-szóda hozzáadásával a folyadék megtisztul..

Chile-szerű váladék - hasonlóan a chylous folyadékhoz. A zsírcseppek mellett zsíros degenerációval rendelkező sejteket is tartalmaz. Ha étert adunk hozzá, az nem világít.

A pszeudochilus váladék zavaros, tejszínű folyadék, amely nem tartalmaz zsírt..

Koleszterin váladék - sűrű, opálos folyadék, sárgás vagy csokoládés árnyalatú.

Következetesség:

- folyékony - transzduátum, seros váladék.

- vastag - gennyes váladék.

Átláthatóság:

A transzudata és a seros váladék átlátszó. Vérzéses, gennyes, chiózus váladék sáros.

A relatív sűrűség meghatározása urométer segítségével:

- kevesebb, mint 1015 (általában 1006-1012) - transzduátum.

- több mint 1015 (főleg 1018-1022) - váladék.

2. Kémiai kutatás. Elsősorban a fehérjemennyiség meghatározásából áll:

- kevesebb, mint 30 g / l vagy 3% (főleg 0,5–2,5%) - transzduátum.

- több mint 30 g / l vagy 3% (főleg 3-8%) - váladék.

A fehérjét a tenyésztési módszerrel, Brandberg-Roberts-Stolnikov szerint határozzuk meg.

Kachexiában és táplálkozási rendellenességben szenvedő betegekben a váladékok alacsonyabb fehérjetartalma van.

A fehérje összetétele függ a természetétől. Az albumin túlnyomórészt a transzudatokban, és az albumin-globulin együttható 2-4, az exudatokban 0,5-2.

A pleurális folyadékban levő fehérje és a plazmafehérje-tartalom aránya kevesebb, mint 0,5 a transzudatánál, és több, mint 0,5 az exudatnál.

A pleuralis kiürülés gyulladásos természetének közvetlen azonosításához a punkciós folyamat során tanácsos a Rivalta és a Lucerini teszt használata..

A Rivalta teszt lehetővé teszi a szerosomucin azonosítását, amelynek tartalma jellemző a váladékra. A tesztet a következőképpen hajtjuk végre: egy üveg hengerben, amely 100 ml 5% ecetsav-oldatot tartalmaz, cseppet adagolunk a vizsgált pleurális effúzióból. A henger aljára eső felhőszerű felhő megjelenése a bevezetett csepp helyén jelzi a szerosomucin jelenlétét az effúzióban és ennélfogva gyulladásos jellegét. Ha a Rivalta teszt pozitív - váladék, ha negatív - transzudátum.

Lucerini minta: adjunk hozzá egy csepp punctate-t 2 ml 3% -os hidrogén-peroxid-oldathoz az óraüvegre (fekete háttér).

Meghatározzuk a punctate glükóztartalmát. A transzudátum esetében a 3 mmol / l-nél nagyobb glükóztartalom jellemző, az exudatnál kevesebb, mint 3 mmol / l.

3. Az üledék mikroszkópos vizsgálata. A pleurális tartalom mikroszkópos vizsgálata céljából centrifugáljuk és a kapott csapadékból kenetkészítést készítünk. A natív és a festett üledékkészítményeket mikroszkóp alatt megvizsgáljuk, először egy kicsi, majd egy nagy emelkedés alatt, enyhén leengedett kondenzátorral és enyhén lefedett membránnal.

A vörösvértestek a transzudatokban és a serozus váladékokban csak kis számban vannak, és elsősorban traumához kapcsolódnak (a vér keverése a punkció idején). A vérzéses váladék sok vörösvértestet tartalmaz (a látómezőt lefedve). Ez történik daganatokkal, vérzéses diatézissel, poszttraumás pleuritiszel..

A fehérvérsejtek kis mennyiségekben (a látómezőben akár 15-20-ig) a transzudatokban, nagy mennyiségben a váladékban vannak, különösképp gennyes - (a fehérvérsejtek fedezik a látóteret).

Ha a váladékban a neutrofilek dominálnak, ez megerősíti az akut gyulladásos vagy gennyes folyamatot a pleurális üregben. A neutrofilek morfológiájának vizsgálatával meg lehet határozni a gyulladásos reakció súlyosságát. A neutrofilek degeneratív változásait (toxikus szemcsézettség, a citoplazma vákulatosodása, magok piknozise) a sejtbomlás jelenségeivel megfigyelhetjük súlyos, gennyes gyulladások esetén.

A limfocita kiáramlás túlsúlya (legfeljebb 80%) jelzi a lehetséges tuberkulózus vagy tumor eredetét.

Az eozinofilek gyakran megtalálhatók a szérus váladékban, és ezeket az allergia megnyilvánulásainak tekintik. Az eozinofilek túlnyomó része (az összes leukocita 30–80% -a) reumás folyadékokkal, tuberkulózis, sérülések, daganatok, parazita betegségek esetén fordul elő.

A mezoteliális sejtek mérete legfeljebb 25 mikron lehet. Nagyon sok a transzudatokban és az exudatban található rosszindulatú daganatokban, ritkán tuberkulózisban. A régi transzudatokban a mesothelium sejtek lehetnek klaszterek formájában, amelyekben kifejezett degeneratív eltolódások vannak (úgynevezett gyűrűszerű sejtek).

A kifejezett polimorfizmussal rendelkező tumorsejtek elsősorban egyértelmű határok nélküli konglomerátumokban helyezkednek el..

A detritus finomszemű, szürkés tömeggel rendelkezik, amely gennyes ürülékben található.

A zsírcseppek jól tükrözik a fényt, és Szudán III-val festenek. A sejtes bomlású gennyes váladékokban, a kóloos és a chile-szerű váladékban találhatók..

A koleszterin kristályok vékony fényes lemezek, törött sarkokkal. A régi osumkovannye folyadékokban azonosítják, gyakran tuberkulózis eredetűek.

A nyálkahártyát ritkán detektálják, és a hörgők duzzanata fistula jele..

A druze aktinomycetes kimutatható aktinomycosisos váladékban.

A plazmasejtek serozus vagy gennyes váladékban detektálhatók hosszan tartó gyulladásos folyamatokkal, sérülésekkel.

4. Mikrobiológiai kutatások. A váladék mikroflóra természetének indikatív elképzelését a Gram által festett kenet tanulmányozta.

Több információt jelent a differenciált közegeken történő vetés. A cukorlevesben történő vetés lehetővé teszi a pyogenikus gram-pozitív mikroorganizmusok elkülönítését, az epelevesben történő elvetést - a gram-negatív enterobaktériumokat, és a növényi olaj réteg alatt történő vetést - anaerob mikroflóra.

A mycobacterium tuberculosis kimutatására Tsil-Nelsen festett pleuralis ürülék üledékeinek bakteriofoszkópiáját végezzük. Ezen felül alkalmazzák a váladék dúsításának módszerét flotációval, valamint a pleurális biopsziának szövettani vizsgálatát és tengerimalacok fertőzésével végzett biológiai tesztet. Mivel az esetek túlnyomó többségében a pleurális üregben a szérum-fibrinos váladék felhalmozódásának oka a tüdőtuberkulózis, a mycobacterium tuberculosis célzott keresése nemcsak az effúzióban, hanem a köpetben is fontos..

A váladéknak a mikroflóra elvetésére és az izolált kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására az effúzió egy részét összegyűjtik egy steril csőbe és eljuttatják bakteriológiai laboratóriumba..

PÉLDA A SZENNYES FOLYADÉK ELEMZÉSÉHEZ

A KÉZI FOLYADÉK VIZSGÁLATA.

A köpet elemzése.

Ajánlott olvasmány

1. Shelagurov A. A. Kutatási módszerek a belső betegségek klinikájában. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Belső betegségek prodeedeutikája. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Tankönyv a klinikai laboratóriumi kutatási módszerekről. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (szerk.) Oktatási segédanyag a funkcionális kutatási módszerekről a belső betegségek klinikájában. - M., 1976.

A légzőszervi betegségben szenvedő betegek tanulmányozására szolgáló laboratóriumi módszerek, ideértve a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat is, lehetővé teszik a tüdőbetegségek időben történő felismerését, figyelemmel kísérik a betegség lefolyását, és képet alkotnak a betegség kimeneteléről (prognózis).

A légzőszervi betegségek diagnosztizálásának fő laboratóriumi módszereinek tanulmányozása (pleurális folyadék vizsgálata, köpet vizsgálata); tanulmányozzanak e tanulmányok eredményeiről a hörgő-pulmonális rendszer kóros folyamatainak felismerésére.

Képesnek kell lennie a pleurális folyadék makroszkopikus és mikroszkopikus vizsgálatának elvégzésére; képes megkülönböztetni a transzudatokat a váladékoktól, képes különféle típusú váladékok diagnosztizálására; képesnek kell lennie a köpet makroszkopikus és mikroszkópos vizsgálatára; képesnek kell lennie a különféle légúti betegségek felismerésére a vizsgálat eredményei szerint.

Szükséges előzetes elméleti előkészítés:

1. A légzőrendszer ismerete (Normál Anatómiai Tanszék, Szövettani Tanszék).

2. A hörgőfa védő és tisztító funkciójának ismerete (Normal Anatómia Tanszék, Normal Physiology Tanszék, Histológia Tanszék).

3. A tipikus kóros folyamatok (keringési rendellenességek, gyulladások, allergiák stb.) Ismerete (Patológiai Élettani Tanszék).

4. A transzudatok és váladékok fogalma (Patológiai Élettani Tanszék).

1. Mi a módszer a pleurális folyadék előállításához?.

2. Mi a transzduktus és annak okai??

3. Mi a váladék és annak előfordulásának okai??

4. A transzudátum és a váladék közötti különbség.

5. A pleurális folyadék mikroszkópos vizsgálatának diagnosztikai értéke.

6. Sorolja fel a váladék típusait.

7. Mi okozza a vérzéses váladékot? Sorolja fel annak jellemzőit.

8. Mi a chiózus váladék? Amikor megfigyelik?

9. Mi a chile-szerű váladék? Sorolja fel a különbségeket a chiózus váladéktól.

10. Milyen megkülönböztető tulajdonságokat mutatnak a serózus és gennyes váladékok?.

11. Mi a köpet? Hogyan gyűjtik a köpet laboratóriumi és mikrobiológiai kutatásokhoz??

12. A köpet makroszkopikus vizsgálatának értéke.

13. A köpet mennyiségének diagnosztikai értéke.

14. Milyen színű a köpet megfigyelhető??

15. Mi okozza a "rozsdás" köpet megjelenését? Amikor megfigyelik?

16. A köpet jellegének diagnosztikai értéke.

17. A köpetmikroszkópia fontossága.

18. Mik a Kurshman spirálok? Amikor megjelennek?

19. Az elasztikus szálak diagnosztikai értéke a köpetben.

20. Ezt bizonyítja a Charcot-Leiden kristályok megjelenése?

21. Mi a Dietrich parafa? Amikor megjelennek a köpetben?

22. Mi a különbség Dietrich parafa és a „rizs alakú testek” között?

23. A köpet bakteriológiai vizsgálatának fontossága.

A fellépés indikatív alapja

Pleurális punkció

A pleurális punkcióval eltávolítják a folyadékot a pleurális üregből, meghatározzák az effúziós folyadék jellegét a diagnózis tisztázása és gyógyászati ​​anyagok bevezetése érdekében a pleurális üregbe.

A VII-VIII. Interkostális térben a bordák felső széle mentén a mellső axiális és az ízületi vonalak között (a legnagyobb tompítás helyén) pleura lyukasztást végeznek. A punkció előtt a manipulációs mezőt jóddal és alkohollal kezelik, majd helyi érzéstelenítést végeznek. A punkciót speciális tűvel végezzük, gumi-csővel, amely szorítóval van rögzítve (hogy megakadályozzuk a levegő bejutását a pleurális üregbe). Egy gumi csőhöz csatlakoztatott fecskendővel a bilincs eltávolítása után a pleurális folyadékot extrahálják.

Jelentős mennyiségű folyadék eltávolításához Poten készüléket kell használni. Kezdetben legfeljebb 800-1200 ml folyadékot távolítanak el, mert nagy mennyiségű extrahálás a középszöveti szervek nagy irányba történő nagy kiszorulásához vezet, és összeomláshoz vezethet.

Természetesen az elfolyó folyadék transzudátumra (nem gyulladásos folyadék) és váladékra (gyulladásos folyadék) van osztva. A szívizom kialakul a szívbetegségekben (keringési elégtelenség egy nagy körben, tapadó perikarditisz); máj (cirrhosis, portális véna trombózis); vesék (különféle etiológiák nephotikus szindróma); megsértése az elektrolitok, egyes hormonok (aldoszteron) és más körülmények között. A vérzéses és a szérikus-fibrinos jellegű váladékot tuberkulóos vagy reumatikus etiológiájú exudatív pleuritisnél, seroos-gennyes vagy gennyes jellegű bakteriális pleurízissel figyelik meg; putrefaktív - a putrefaktív flóra kötődése miatt; vérzéses váladék - rosszindulatú daganatokkal és a mellhártya traumatikus elváltozásaival, tüdőinfarktus, tuberkulózis; chylous - nehézségekbe ütközik a mellkasi csatornán keresztüli nyirok-ürítés a daganat általi kompresszió miatt, megnagyobbodott nyirokcsomók; chile-szerű - a szérus gyulladás és a bőséges sejtbomlás miatt, zsíros degenerációval.

A pleurális folyadék laboratóriumi vizsgálata

Vizsgálja meg a pleurális folyadék makroszkopikus vizsgálatát (határozza meg a természetet, színt, átlátszóságot, szagot, relatív sűrűséget).

A pleurális folyadék jellegét az állandóság, szín, átlátszóság, a relatív sűrűség vizsgálata, valamint a fehérjetartalom és a sejtszerkezet kémiai vizsgálata alapján határozzák meg..

· Szín: a transzduátum általában halványsárga; seros váladék - halvány vagy aranysárga; gennyes - szürkés-sárga vagy sárga-zöld; vérzéses - rózsaszín, sötétvörös vagy barna; putrefaktív - barna; a chylous és chile-szerű váladékok hígított tejre hasonlítanak.

· Átlátszóság: a transzudata és a seros váladék mindig átlátszó vagy kissé opálos. A többi váladék zavaros, az elhomályosodás a leukociták (gennyes és seroos-gennyes váladékok), vörösvértestek (vérzéses váladék), zsírcseppek (chiózus váladék), sejtdetritus (chile-szerű váladék) miatt rejlik..

· Szag általában nincs. A kellemetlen, zamatos szag csak felbomlott, ezt a fehérje lebontása okozza az anaerob flóra enzimeinek hatására.

· A relatív sűrűséget urométerrel, hidrométerrel határozzuk meg, 1000 és 1,050 között kalibrálva. 50 ml folyadékot öntünk egy keskeny hengerbe. Az urométert lassan merítik egy folyadékba, megpróbálva nem áztatni a folyadék fölött maradt részt. Javallatok vannak a felső meniszkuszon, ha a folyadék zavaros, és az alsó meniszkuszon, ha a folyadék tiszta.

A transzudatokban a relatív sűrűség 1,005 és 1,015 között van; a váladékok relatív sűrűsége 1,015 felett van.

· A pleurális folyadék kémiai vizsgálata a fehérje meghatározásához vezet. A transzudátumban 5-30 g / l fehérjét tartalmaz, a váladékban több mint 30 g / l. A transzudatok és a váladékok megkülönböztetésére a Rivalta-tesztet javasoltuk: a hengerben lévő 100-200 ml desztillált vizet 2-3 csepp jégecettel megsavanyítottuk, és a tesztfolyadékot csepegtettük hozzá. A csepegtető csepp fehér felhő formájában képződik, amely az edény aljára esik, ha a vizsgálati folyadék váladék (a szerosomucin ecetsav hatására bekövetkező koagulációja miatt). A zavarosság nem alakul ki, vagy jelentéktelen lehet, és gyorsan feloldódik, ha a tesztfolyadék transzdukált. A váladékban lévő nagy mennyiségű fibrinogén (0,5–1,0 g / l) meghatározza annak spontán koagulációs képességét.

Végezzen a pleurális folyadék mikroszkopikus vizsgálatát. A mikroszkópos vizsgálatot az előzetes centrifugálás után végezzük, miközben a készítményeket natív formájukban (festetlenül) fedőlap alatt és a Romanowsky-Giemsa szerint festett készítményeket vizsgáljuk. A sejtes elemek között vannak vér elemek (eritrociták, különféle típusú fehérvérsejtek) és szöveti sejtek (makrofágok, mezoteliális sejtek stb.). vörös vérsejtekkis mennyiségben vannak a pleurális folyadékban (látótérben legfeljebb 15). Pont miatt kerülnek a folyadékba. A vérzéses váladékban sok vörösvérsejt található, általában a teljes látóteret fedik le. fehérvérsejtek kis mennyiségben (15-20-ig a látómezőben) mindig megtalálhatók a transzdugátumokban. A váladékokban, különösen a gennyesekben, nagy mennyiségben találhatók meg, míg a vérben leukociták minden típusát meghatározzák. A neutrofilek bármely váladékban található, a gyulladásos folyamat kedvező előrehaladtával ezek száma fokozatosan csökken, kedvezőtlen (gennyes gyulladás kialakulása) esetén - hirtelen növekszik. A gennyes váladékokban ők az uralkodó sejtek, és különféle formájukat (változatlanok és degeneráltak) találják meg. Kedvező lefolyással csökken a degeneratív formák száma, nő az aktív neutrofilek száma. A limfociták kis mennyiségben vannak jelen a transzudatokban (a látótérben akár 10-15-ig) és mindegyik váladékban. A betegség magasságában lévõ serózus váladékokban a citológiai kép dominál, ezek az összes fehérvérsejt 80-90% -át teszik ki. Nagyon sok limfocita található a chylous váladékokban is.. Eosinophilek különféle etiológiájú vérzéses, vérzéses váladékban fordulhat elő (reumás, tuberkulózus, poszttraumás a resorpció stádiumában stb.). Eozinofil pleiritisz esetén az eosinofilok száma az összes sejt elem 30-80% -áig terjedhet. A makrofágok található gennyes, vérzéses váladékokban. mesothelium (hálós hám) a vesék és a szív betegségeiben található régen a transzudatokban, és más elemekkel szemben uralkodhat, emellett kis mennyiségben a mezotelium sejtek találhatók a kezdeti szakaszban és a váladékok felszívódása során, és jelentős mennyiségben jelentkezhetnek daganatokban, különösen a serózus membránok carcinomatosis. Plazmasejtek szignifikáns mennyiségben meghatározható az elhúzódó gyulladásos folyamatok során a vérzéses vagy gennyes váladékban, valamint a sebvérzéses váladék felszívódása során. Poli robbanások - különféle méretű szövetsejtek találhatók a gennyes váladékokban. Rákos sejtek primer (mezoteliómával) vagy másodlagos (szomszédságból szaporodás és távoli szervekből származó metasztázisok, lymphogranulomatosis) sérülések okozta mellhártya carcinomatosisban található. A rák citológiai diagnosztizálása az atipikus (rosszindulatú) sejtek konglomerátumának kimutatásán alapul. Zsíros sejtek chile-szerű váladékokban jelentkeznek. Zsírcseppek nagyszámban találhatók a chiózus váladékokban; a szearális membránok krónikus gyulladásaiban is megfigyelhetők, amelyet bőséges sejtes pusztulás és zsíros degeneráció (chile-szerű váladék) kísér.. Zsírsavkristályok, hematoidin található gennyes és láncos váladékban. Koleszterin kristályok koleszterin váladékkal jelentkeznek, amelyet meglehetősen ritkán észlelnek a mellhártya krónikus, jól informált váladékaiban, gyakrabban tuberkulózis etiológiában. Időnként kis mennyiségű, gennyes ürülékben található.

A pleurális folyadék bakteriológiai vizsgálata A transzudatok általában sterilek, azonban ismételt punkciók útján fertőzhetnek. A váladékok néha sterilek is (reumatikus pleurisys, tüdőrák, lymphosarcoma). A gennyes váladékokban különféle mikroflóra (pneumococcusok, streptococcusok, staphylococcusok, enterococcusok, Klebsiella, Escherichia coli stb.) Detektálható egy Gram-festéssel ellátott kenet vagy tenyészet táptalajon történő bakteriológiai vizsgálata során. A célzott kezelés érdekében meghatározzák a mikroorganizmusok antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. A putrefaktív váladékokban anaerob flóra található. A tuberkulóos etiológiájú vérzéses, vérzéses váladékokban Koch bacillusok (mycobacterium tuberculosis) találhatók. Ennek érdekében a váladékot hosszantartó centrifugálással vagy flotációs kezelésnek vetik alá..

A köpet vizsgálata

Lekér - patológiás titok, amelyet köhögéssel vagy a tüdőből és légzőrendszerből (bronchusokból, légcsőből, gégéből) köpködéssel szekretálnak. Egészséges emberben a köpet nem mutatkozik ki: az egészséges ember, általában kis mennyiségben (napi 10 ml-től vagy annál nagyobb mennyiségben) képződve, titokban feledhetetlenül nyel el. A köpet megjelenését a légzőrendszer nyálkahártyájának vagy a tüdőszövet gyulladásának megfigyelésével lehet megfigyelni. A köszvény a poros atmoszférában dolgozó emberek között is (szénbányászok, bányászok, homokfúvók stb.) Kiemelkedik, akiknek a munka a hangkészülék és a légzőrendszer feszültségével függ össze (énekesek, előadók, tanárok, üvegfúvók, szélhangszereket játszó zenészek). A köpköket, különösen reggelente, a dohányosok választják ki a légutak nikotin-irritációja miatt..

Klinikai laboratóriumi vizsgálat céljából reggeli adagot köpetből fogyasztanak étkezés előtt, a száj és a torok alapos öblítése után. A köpényt tiszta, száraz üvegedénybe vagy Petri-csészébe gyűjtik. A köpék laboratóriumi vizsgálatai makroszkopikus (mennyiség, természet, konzisztencia és illat, szennyeződések jelenléte), mikroszkópos vizsgálatot, bakteriológiai vizsgálatot, valamint köpettenyésztést tartalmaznak a táptalajon, a kórokozó azonosítása és antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása érdekében..

A pleurális folyadék elemzése

Próbáld meg meghatározni, hogy ezeknek a betegeknek milyen típusú folyadék (váladék, transzudatum) tartalmaz a pleurális üreg tartalmát? Milyen betegségre gondolhat, tekintettel a váladék sejtösszetételére??

A helyzeti feladatokra adott válaszok szabványai

A leírt asztma rohamok a klinikán nagyon gyakori állapotokra vonatkoznak - bronchiális (A beteg) és cardialis (B beteg) asztmára..

Bronchiális asztmában a köpet kismértékben, a szívvel pedig sokkal ürül. Szív asztmában a köpet a plazma vaszkuláris falán keresztül történő izzadás miatt képződik egyetlen alakú elemekkel (vörösvértestek), ezért jellegzetesen eróziós, folyékony, habos és rózsaszínű. Bronchiális asztma esetén a köpet egy vastag, viszkózus nyálka, amely a megnövekedett hengeres (hörgő) hámsejteket és a hörgőasztma patognómikus jeleit tartalmazza. Különösen az eozinofilek, a Charcot-Leiden kristályok, amelyek bomló eozinofilekből és a Kurshman spirálból állnak, amelyek eozinofileket tartalmazó nyálkahártya képződmények, és néha Charcot-Leiden kristályok.

Mindkét betegnél a tüdőszövet összeomlott, ezt bizonyítja gennyes, kétrétegű köpet, elasztikus szálak jelenléte. Ennek a bomlásnak a alapja a gyulladásos folyamat, amelynek etiológiája nem azonos. A B betegnél a gyulladást streptococcusok, a G betegnél a Koch tuberculosis bacillus okozzák. E tanulmány alapján az egyik esetben a tüdőgyulladás utáni krónikus tüdőtábláról beszélhetünk, a második esetben a tüdőben lévő tuberkulózus folyamatról, amelyet egy üreg kialakulása bonyolít le..

Mindkét betegnél akut légzőszervi betegség (ARI) után a bronho-pulmonalis készülék komplikációja alakult ki. A röpet a gyulladásos folyamat okozza, amit a leukociták, a nyálka, a mikroorganizmusok kimutatása is igazol. Különbség van ugyanakkor: az A betegben hengeres csomózott epitéliumot észleltek a köpetben csoportokban, ami jelzi a folyamat lokalizációját a légcsőben és a hörgőkben, a B betegnél - az alveoláris hámban, amely tüdőgyulladással fordul elő..

Az A beteg esetében a köpvény gyulladásos jellegű. Ezt mukopurulens karakter, nagyszámú fehérvérsejt jelzi. Az alveoláris hám jelenléte jelzi a tüdőben a folyamat lokalizációját, a pneumococcusok kimutatását - a gyulladás etiológiai tényezőjét. A B beteg májzselé formájában választja ki a köpet, amely a tüdőrák patognómiai jele. Ezt az atipikus sejtek kimutatása is jelzi. Az atipikus sejtekről ismert, hogy rosszindulatú daganatokban fordulnak elő. Nagyon különböznek a légúti sejtektől, különböző méretűek, zsíros vagy vákuumban degeneráltak. Mindkét esetben tüdõszövet beszivárgási szindrómával rendelkezünk, de az elsõ betegnél tüdőgyulladással, második esetben pedig daganatszövet kialakulásával jár..

Az A betegben a pleurális folyadék transzduátum, mivel kis mennyiségű fehérjét (kevesebb, mint 3%) tartalmaz, alacsony fajsúlya (kevesebb mint 1015). A folyadékban nincs gyulladásos protein - szerosomucin (Rivalt negatív reakció), izolált egysejtes elemek.

A transzudat krónikus szívelégtelenségben fordul elő, ezért ezt a beteget meg kell vizsgálni a szívkárosodás jellegének tisztázása érdekében.

A B beteg váladékot kapott (fajsúlya meghaladja a 1020-ot, a fehérje több mint 3%, pozitív Rivalt-reakció). A mikroszkópos vizsgálat sok limfocitát tárt fel. Az exudatív pleuritisz etiológiai tényezői közül a tuberkulózis az első helyen. Ezért ezt a beteget egy TB szakembernek meg kell vizsgálnia és kezelnie kell..

A B beteg szintén váladékot kapott. Ennek azonban van néhány tulajdonsága: véres színű, számos vörösvértestet és atipikus sejtet tartalmaz. Ebben az esetben feltételezni kell - a pleura rosszindulatú elváltozása (áttétes vetés vagy tüdőrák).

A pleurális folyadék citológiai vizsgálata

A pleurális folyadék citológiai vizsgálata az egyik leginformatívabb laboratóriumi vizsgálat a pleurális folyadék diagnosztizálásában, mivel az esetek több mint 50% -ában lehetővé teszi a pleurát érintő rosszindulatú folyamatok pontos diagnosztizálását. A rosszindulatú sejtek kétségkívül hasonlóak és hasonlítanak a nem rosszindulatú pleurális folyadék sejtekhez. A közös jellemzők ellenére nyilvánvaló különbségek vannak a rosszindulatú sejtek méretében és alakjában, így egy rosszindulatú sejt átmérője sokszor nagyobb lehet, mint egy másik átmérője.

Gyakran a rosszindulatú sejtek nagyok. Egy rosszindulatú sejt magja átmérője meghaladhatja az 50 mikront, ellentétben a mezoteliális sejtek magjaival, amelyek átmérője ritkán haladja meg a 20 mikront. Összehasonlításképpen: a kis limfociták átmérője körülbelül 10 mikron, a rosszindulatú sejtek nukleoljai átmérője szintén nagy, gyakran meghaladja az 5 mikront, míg a nem rosszindulatú pleurális folyadék sejtek átmérője nem haladja meg a 3 mikront. A rosszindulatú sejtek nukleáris citoplazmatikus indexe magas. Időnként rosszindulatú sejtek aggregálódását figyelik meg; a sejtek nagy felhalmozódása az adenokarcinómára jellemző. Bár néha megfigyelhető több mint 20 mezoteliális sejt aggregációja, az adenokarcinómában a sejtek furcsa alakúak, méretük nagyobb és vákuumokat tartalmaznak. Ezek a különbségek lehetővé teszik a két sejttípus megkülönböztetését. Jóindulatú folyamattal kevés számú mitotikus figura van a pleurális effúzióban, így az ilyen figurák jelenléte nem szolgálhat a rosszindulatú károsodás mutatójaként. Mind a rosszindulatú sejtekben, mind a makrofágokban vakuumok lehetnek..

A rosszindulatú pleurális folyadék citológiai diagnózisának pontossága 40% [35] és 37% 136] között van. A jelentések alapján a diagnózis pontossága különféle tényezőktől függ. Először, sok betegnél, amelynek megerősített rosszindulatú daganata van, a pleurális effúzió nem jár a pleura rosszindulatú elváltozásával, hanem egy másik patológia, például pangásos szívelégtelenség, tüdőembólia, tüdőgyulladás, nyirokcsökkentés vagy hypoproteinemia következménye. Ilyen betegeknél nem várható el pozitív válasz a pleurális folyadék malignitás szempontjából végzett citológiai elemzése során. Például laphámrák esetén a pleurális folyadék citológiai elemzéséből származó pozitív válasz nem jellemző [14, 20, 37], mivel a pleurális effúzió általában a hörgők elzáródásának vagy a nyirok kiáramlásának az eredménye. Másodszor, a citológiai elemzés pozitív eredményének gyakorisága a daganat típusától függ. Például limfómában szenvedő betegek esetében a citológiai elemzés eredménye a diffúz hisztocitikus limfóma eseteinek 75% -ában, a lymphogranulomatosis eseteinek csak 25% -ában volt pozitív [38]. Adenokarcinómában az elemzés több esetben pozitív lesz, mint szarkómában [37]. Harmadszor, az elemzés pontossága a módszertantól függ. A pozitív válaszok százaléka magasabb, ha a kenet és a nyomatok elemzését egyszerre végzik el, mint ezeknek a módszereknek az egyikét [39]. Negyedik, minél nagyobb a citológiai vizsgálatra elküldött minták száma, annál nagyobb a pozitív válaszok százaléka [14, 38]. Tapasztalataink azt mutatják, hogy azoknál a betegeknél, akiknél megerősített rosszindulatú daganatos betegség van, a kezdeti elemzés az esetek kb. 60% -ában pozitív, és ha 3 külön mintát vesznek, akkor az elemzés az esetek 80% -ában lesz pozitív [14]. A harmadik mintában általában olyan friss sejtek vannak, amelyek lehetővé teszik a helyes diagnosztizálást. Ötödször, a pozitív válaszok száma kétségtelenül a citológus tapasztalatától függ.

Tehát, ha egy rosszindulatú pleurális betegségben szenvedő beteg 3 különféle pleurális folyadékmintát elemez, a tapasztalt citológus az esetek 80% -ában pozitív választ ad. A pleurális folyadék koagulációjának elkerülése érdekében a diagnosztikus torakocentezis során 0,5 ml heparint gyűjtünk a fecskendőbe (lásd a 23. fejezetet). Ha nagy mennyiségű pleurális folyadékot szív fel a diagnosztikus toracentesis során, további mennyiségű heparint kell adni hozzá. Az elválasztott rákos sejtek elemzése általában lehetővé teszi a tumor pontos osztályozását, meghatározva annak szövettani típusát, például adenocarcinoma. Azonban csak ritka esetekben lehet magabiztosan jelezni a daganatok lokalizációját [37], bár az egyik munka olyan adatokat tartalmaz, amelyek azt mutatják, hogy "ilyen diagnózis lehetséges" [40].

Elektronmikroszkópia. Számos munka számolt be a transzmisszió ^ 41-43] és pásztázó elektronmikroszkópia [44] felhasználásáról a rosszindulatú pleurális kiürülések diagnosztizálásában. Bár ezekben a munkákban nagyon magas volt az elektronmikroszkópos módszer értékelése, csak egy esetben, amikor a diagnózist nem hagyományos citológiai analízissel végezték el, elektronmikroszkópos módszerrel lehetett megállapítani. További vizsgálatokra van szükség az elektronmikroszkópia helyének meghatározásához a rosszindulatú pleurális kiürülések diagnosztizálása során..

Kromoszómás elemzés. A rosszindulatú pleurális folyadékokkal kétségkívül rendellenességek figyelhetők meg mind a kromoszómák számában, mind a szerkezetében [45, 46]. A rosszindulatú sejtekben megnőtt a kromoszómák és a marker kromoszómák száma szerkezeti rendellenességekkel (transzlokáció, deléció, inverzió, izokromoszómiák stb.) [45]. Két munka bizonyítékot tartalmaz arra, hogy a citológiai és a kromoszómás elemzés kiegészíti egymást a malignus pleurális effúzió diagnosztizálásában. A hagyományos citológiához képest a kromoszóma-elemzés előnyösebb a leukémia [45], limfóma [45] és mezotelióma [46] diagnosztizálásakor..

Sajnos a kromoszóma-elemzés időigényes, ráadásul drága (körülbelül 150 dollár), és nem minden laboratórium végzi el. Kétségtelen, hogy nincs szükség kromoszómás elemzésre, ha a pleurális folyadék szokásos citológiai vizsgálata pozitív volt. A kromoszómás elemzés javasolt azokban az esetekben, amikor a citológiai vizsgálat eredménye negatív, de fennáll a rosszindulatú daganat gyanúja. Ezt az elemzést minden olyan betegnél el kell végezni, akinek az azbeszttel való érintkezés által feltételezett pleurafúzió áll fenn (lásd a 18. fejezetet), a citológiai vizsgálat negatív eredményével, mivel ilyen betegek esetében valószínűsíthető a mezotelióma. Kromoszómás analízis javasolt a leukémiával vagy limfómával gyanított betegeknél is, a citológiai vizsgálat negatív eredményével..

Fehérjemeghatározás

Az exudatív pleurális effúzióval a pleurális folyadék fehérjetartalma általában magasabb, mint az exudatívnál, ami a pleurális effusions transzudattává és exudattá történő felosztásának alapját képezi (lásd a kérdés tárgyalását e fejezet elején). A fehérjetartalom mutatóját azonban nem lehet felhasználni az exudatív pleurális effúzió típusának meghatározására, mivel a legtöbb esetben a kiválasztott protein tartalma megnő (17. ábra). Az LDH szint szerint a pleurális folyadék exudattként osztályozható, és fehérje szempontjából nem felel meg az exudatív pleurális effúzió kritériumainak. Az ilyen exudatív effúzió szinte mindig parapneumonikus vagy rosszindulatúvá válik [10].

Ábra. 17. A pleurális folyadék fehérjetartalma pangásos szívelégtelenségben (CHF), más típusú transzudatokban (DR TRANS), rosszindulatú pleurális effusziókban (ZLOKDCH), tuberkulózist kísérő effusions (TB), pneumonia (PNEUM), más típusú váladékokkal (DR EX) ) Minden pont egy pleurális effúziónak felel meg. Ne feledje, hogy az összes eksudatív folyadék fehérjetartalma nagyjából megegyezik (tól [10]).

A vérszérum és a pleurális folyadék egyidejű elektroforézise azt mutatja, hogy a pleurális folyadék összetétele elsősorban a vérszérum összetételét tükrözi, azzal a különbséggel, hogy a pleurális folyadék relatív albumintartalma magasabb, mint a vérszérumban [47, 48]. A pleurális folyadék IgG, IgA és IgM szintjének és a vér szérumban mért szintjének aránya mindig kisebb, mint egység, és nincs diagnosztikai értéke [49, 50]. Ezen globulinok koncentrációja fordítottan arányos molekulatömegükkel [49]. Az immunglobulinok közül csak az IgE meghatározása diagnosztikus értékkel bír. Yokogawa et al. [51] 5 paragonimiasisban szenvedő betegben megmérte az IgE szintjét a szérumban és a pleurális folyadékban. Mind az öt esetben a pleurális folyadék IgE-szintje meghaladta a 4000 NE-t, és magasabb volt, mint a vérszérumban. Tudomásom szerint a pleurális folyadékban az IgE meghatározásának diagnosztikai értékét nem szisztematikusan értékelték.

Fibrinogén és bomlástermékei. A pleurális folyadékban a fibrinogéntartalom alacsonyabb, mint a plazmában [47, 52, 53]. Glauser et al. [52] nem voltak képesek kimutatni a fibrinogént a 23 pleurális folyadék közül 15-ben, köztük 4 osumkovannye-ban, a Widstrom et al. [53] a 20 kiáramlás közül 18-ban nem mutatott ki fibrinogént. Ezek az adatok azt jelzik, hogy a fibrinogéntartalom meghatározásának nincs diagnosztikai értéke és ez nem szükséges. Bár egy korábban publikált munkában [54] azt sugallták, hogy a pleurális folyadékban a megnövekedett fibrinogén-bomlástermékek rosszindulatú pleurális folyadékot jeleznek, a későbbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a fibrinogén-bomlástermékek tartalma megnövekedett az összes váladékban [53, 55], ezért a tartalom meghatározása A fibrinogén bomlástermékeknek nincs diagnosztikai értéke.

Orozomucoid. Orozomucoid - a máj által termelt glikoprotein az emberi szérum nyálkahártya-frakció fő alkotóeleme. Neoplasztikus betegségben szenvedő állatokban a daganat orosomucoidot hozhat létre [56]. Az egyik munkában [56] bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy a tüdődaganat, az emlőrák metasztázisai vagy a limfóma eredményeként kialakult pleurális folyadékban az orosomucoid tartalma magasabb, mint a jóindulatú folyamat ellen képződött váladék esetében [56]. Sőt, sok rosszindulatú betegségben szenvedő betegnél a pleurális folyadékban az orosomucoid tartalma magasabb volt, mint a vérszérumban. Amíg ezeket az eredményeket más kutatók nem erősítik meg, és a pleurális rosszindulatú daganatok diagnosztizálására szolgáló szokásos módszerek eredményeivel összehasonlítják, ezt a laboratóriumi tesztet nem szabad a mindennapi gyakorlatban alkalmazni. pleurális effúzió. Az ilyen exudatív effúzió szinte mindig para-pneumonikus vagy rosszindulatúnak bizonyul [10], a pleurális effúzió szinte mindig para-pneumonikus vagy rosszindulatúnak bizonyul [10].

Karcinoembrionális antigén (CEA): Számos munkában [57, 59] arra a következtetésre jutottak, hogy a pleurális folyadékban a carcinoembryonic antigén szintjének meghatározása felhasználható a rosszindulatú pleurális effusziók diagnosztizálására. Rittgers és mtsai. [57] számoltak be, hogy az esetek 34% -ában a 70 rosszindulatú mellhártya kiürülésnél a CEA szint meghaladta a 12 ng / ml-t, míg a jóindulatú folyamat eredményeként kialakult 101 pleura kiürülésből az ilyen esetek csak 1% -ában figyeltek meg. Vladutiu et al. [58] A 37 rosszindulatú pleurális folyadék közül az esetek 39% -ában a CEA szint meghaladta a 10 ng / ml-t, és 21-nél nem rosszindulatú pleurális effúzió közül csak egy esetben a CEA-tartalom meghaladta ezt a szintet. Az MSKeppa et al. [59] megállapította, hogy a CEA növekedését csak adenokarcinómában figyelték meg, és egy, a tüdőgyulladásos tünetekkel járó betegnél a pleurális folyadékban a CEA szintje 53 ng / ml volt. Még váratlanabb volt a Stanford et al. [60], akik azt találták, hogy a 9 jóindulatú pleurális folyadékból a CEA szint meghaladta a 15 ng / ml-t, beleértve egy esetben 245 ng / ml-t. A fenti adatokkal összefüggésben a pleurális folyadékban a CEA szintjének meghatározása valószínűleg nem tartalmaz diagnosztikai értéket. A magas CEA-val szenvedő betegek többségének citológiailag igazolt adenocarcinoma van. Ha a citológiai elemzés eredménye negatív, és a CEA-tartalom magas, akkor lehetetlen bizonyosan azt mondani, hogy a betegnek rosszindulatú folyamata van, ha figyelembe vesszük a Stanford et al. [60].

Hialuronsav. A mezoteliómás betegek pleurális folyadékát néha megnövekedett viszkozitás jellemzi, ami a hialuronsav tartalom növekedésének eredménye. Rasmussen és Faber [19] egy 202 exudatív pleurális efúzióval rendelkező betegből álló csoportban (köztük 19 rosszindulatú mezoteliómában szenvedő beteg) tanulmányozta a hialuronsav tartalom meghatározásának diagnosztikai alkalmasságát. Megállapítottuk, hogy a rosszindulatú mezotelióma 19 esetéből 7-ben (37%) a pleurális folyadékban a hialuronsav tartalma meghaladta az 1 mg / ml-t, míg egyetlen más esetben sem haladta meg a 0,8 mg / ml-t. Így a pleurális folyadékban a hialuronsav tartalom meghatározása egy speciális, bár nem érzékeny teszt a mezotelióma diagnosztizálására. Rasmussen és Faber [19] azt is megfigyelték, hogy a magas hialuronsavtartalmú pleurális folyadék megnövekedett viszkozitása volt. Mivel a hialuronsav meghatározása nem széles körben elérhető elemzés, és mivel a magas hialuronsavtartalmú pleurális folyadék könnyen megkülönböztethető megnövekedett viszkozitása miatt, a rosszindulatú szúnyogok gyanúja esetén nem határozzuk meg a hialuronsavat..

Egyéb fehérjék. Számos tanulmányt szenteltek más fehérjék, beleértve a mukoproteineket [48], glükozaminoglikánokat (mukopoliszacharidok) [61], béta-2-mikroglobulinok [58] és az alfa-fetoprotein [58] tartalmának meghatározásának diagnosztikus jelentőségét. A kapott adatok azt mutatják, hogy ezen fehérjék tartalmának meghatározása nem alkalmas az exudatív pleurális folyadék diffúziós diagnosztizálására.

Glükózteszt

A glükóz értékét felhasználhatjuk az exudatív pleurális folyadékok differenciáldiagnosztikájában, mivel az alacsony glükóztartalom (60 mg / 100 ml) azt jelzi, hogy a beteg a következő 4 betegség egyikében szenved: tuberkulózis, rosszindulatú daganat, reuma vagy tüdőgyulladás. A pleurális folyadék glükóztartalma az összes transzudatánál és a legtöbb váladéknál megegyezik a vérszérum tartalmával. Tapasztalataim azt mutatják, hogy a pleurális folyadék glükóztartalmának meghatározásához nem szükséges az üres gyomorban szenvedő betegek esetében, és nem kell figyelembe venni annak vérszérum-tartalmát..

A pleurális folyadék glükóztartalma szintén csökken bizonyos tuberkulóos etiológiájú pleuritiszben szenvedő betegek esetében. Valójában számos korai beszámolóban [62, 63] kimutatták, hogy a pleurális folyadékban alacsony glükóztartalmat csak tuberkulózus pleurális effúzió esetén figyeltek meg. A későbbi tanulmányokban [15, 64–66] kapott adatok azonban azt mutatják, hogy a pleurális folyadék alacsony glükóztartalmát rosszindulatú és reumatikus folyamatokban, valamint tüdőgyulladásban is megfigyelték. A tuberkulózisos pleurális folyadék glükóztartalma gyakorlatilag megegyezik a rosszindulatú daganatokkal [15]. A tuberkulóos etiológiájú pleuritiszben szenvedő betegek többségében a pleurális folyadék glükóztartalma meghaladja a 80 mg / 100 mg-ot [15]. Ezért a pleurális folyadék alacsony glükóztartalma összeegyeztethető a tuberkulóos etiológia pleuritiszének diagnosztizálásával, de nem feltétlenül ehhez a diagnózishoz..

A rosszindulatú pleurális effúzióval rendelkező betegek kb. 15% -ánál a pleurális folyadék glükózszintje 60 mg / 100 ml alatt van (15, 64, 67, 68), és 10 mg / 100 ml alatt lehet. A legtöbb rosszindulatú, alacsony glükóztartalmú pleurális folyadék esetén a következő két tulajdonság egyike jellemző: hatalmas számú rosszindulatú sejt van a pleurális folyadékban [67], vagy a teljes érintett pleurális üreg meg van töltve folyadékkal [67]. Sahn [68] rámutatott a rosszindulatú mellhártya, izzadság, alacsony glükóztartalom két tulajdonságára. Először is, ilyen betegeknél a rosszindulatú sejtek pleurális biopsziájának eredménye általában pozitív. Másodszor, az ilyen betegek előrejelzése baljós, mivel az átlagos túlélési idő kb. 1 hónap, és az effúzió normál glükózszintje esetén 7 hónap..

A reumát komplikáló pleurális folyadékoknál (lásd a 14. fejezetet) a pleurális folyadék glükóztartalmát hagyományosan alacsonynak tekintik. Ezt először Carr és Power jelentette [65]. Később [69] azt találták, hogy a reumatoid pleurális folyadék 76% -ának 42% -ánál a pleurális folyadék glükóztartalma 10 mg / 100 ml alatt volt, és az esetek 78% -ában 30 mg / 100 ml alatt volt. Ennek a patológiás betegnek a pleurális folyadék ilyen alacsony szintjének magyarázata nyilvánvalóan a glükóz szelektív elzáródása a pleurális folyadékban lehet [70]. A lupus erythematosus következtében fellépő pleurális effúzióval rendelkező betegek glükóztartalma közel van a normálhoz. Egy nemrégiben közzétett cikk [71] arról számolt be, hogy a lupus erythematosus mind a 9 esetben a pleurális folyadék glükóztartalma meghaladta a 80 mg / 100 ml-t..

Pneumonia és parapneumonic pleurális effúzió esetén a pleurális folyadék glükóztartalma is alacsony lehet [66, 72]. Ha a pleurális folyadék gennyes és vastag állagú, akkor a glükóztartalma nullához közeli lesz [66]. A vércukorszint csökkenthetõ a szérum pleurális effúzióval. Minél alacsonyabb a glükózszint, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a beteg bonyolult parapneumonic pleurális effúzióval jár. Ha a para-pneumoniás pleurális effúzióval rendelkező betegek glükóztartalma 40 mg / 100 ml alatt van, akkor torakorstómát mutatnak (lásd a 9. fejezetet) [72].

Amiláz meghatározás

Az amilázmennyiség felhasználható az exudatív pleurális folyadékok differenciáldiagnosztikájában, mivel a pleurális folyadékban az amiláz szintje, amely meghaladja a vér szérum normál szintjének felső határát, azt jelzi, hogy a beteg a következő három betegség egyikében szenved: pankreatitis, rosszindulatú daganatok a nyelőcső perforációja [15]. A pankreatitiszben szenvedő betegek körülbelül 10% -ánál előáll a pleurális effúzió. Ilyen betegekben a pleurális folyadék amiláztartalma általában szignifikánsan magasabb, mint a vér szérum normál szintjének felső határa, és magasabb is, mint az amiláztartalom az egyidejűleg vett vérszérum elemzés során [15, 73]. Ritka esetekben az első toracentesis során a pleurális folyadék amiláztartalma a normál határokon belül lesz, és csak az ismételt toracentesis során növekedhet. Néhány, a hasnyálmirigy-gyulladás hátterében kialakuló pleuralis folyadék esetén a mellkas mellkasi fájdalma, valamint a légszomj elvonhatja a figyelmet a hasi tünetekkel szemben. Ilyen esetekben valószínűleg az első pancreatitisre utaló jel lehet a megnövekedett amiláz tartalom a pleurális folyadékban [15]..

A mellhártya folyadékában megnövekedett amiláztartalom figyelhető meg a rosszindulatú mellhártya 10% -ában [15, 74]. A rosszindulatú pleurális effúzióval rendelkező betegek kb. 50% -ánál növekszik a szérumban és a pleurális folyadékban egyaránt. A rosszindulatú pleurális effúzióval rendelkező betegek mindazonáltal az amiláztartalom csak enyhe vagy mérsékelt növekedését mutatják, ellentétben annak tartalmának jelentős növekedésével pancreatitis vagy nyelőcső perforáció esetén. Neoplazma következtében fellépő pleurális effúzióval és megnövekedett amiláz tartalommal a pleurális folyadékban az elsődleges daganat általában nem a hasnyálmirigyben található [15.74].

Nyelőcső perforáció esetén megnő az amiláz tartalom a pleurális folyadékban [15, 75]. Kimutatták [76], hogy a nyelőcső perforációja során az amiláz nem a hasnyálmirigyből származik, hanem a nyálmirigyből. Amikor a nyelőcső perforálódik, a nagy amiláztartalmú nyelt nyál belép a pleurális üregbe. Az oesophagealis perforáció eseteit azonnal fel kell diagnosztizálni, mivel ebben a patológiában a halandóság nagyon magas, ha a műtétet nem időben hajtják végre. Ez azt jelenti, hogy ha gyanú merül fel a nyelőcső perforációjában, azonnal meg kell vizsgálni a pleurális folyadék amiláztartalmát. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a pleurális folyadék amiláztartalma a nyelőcső perforációja után 2 órával növekszik [77].

A papilláris ujjminták jelzik a sportképességet: a dermatoglifikus jelek a terhesség 3–5 hónapjában alakulnak ki, az egész élet során nem változnak.